Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
 (Art. 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI UFFICI

Io sottoscritto 	 nato a 	 il 	

residente a 	 Via 	n°	

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARO

	

		

	

	

	

	

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

 	

           (luogo, data)                                                                                                               Il dichiarante

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione può essere:
- sottoscritta in presenza del dipendente addetto;
- sottoscritta e  inviata (all’ufficio competente)  per posta, via fax o tramite incaricato  allegando la fotocopia non autentuicata di un documento di  identità.