Dichiarazione di stato di famiglia
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Io sottoscritto  	
	(cognome)	(nome)	

nato a	 ( 	) il   	
	(luogo)	(prov.)	

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARO

Che la mia famiglia, abitante in 	 (	)
	(luogo)	(prov.)	

	 è così composta:
	(indirizzo)	

1) il dichiarante

2) 	
 	(cognome)	(nome)	(nato a)	(il)	

3) 		

4) 		

5) 		

6) 		

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

			
	(luogo, data)	(firma)

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.