Title: Prot
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Al Comune di Arezzo
Ufficio Servizi demografici
Servizio Anagrafe

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a _____________________________ il ______________ residente in _________________
via _____________________________________________________________________________
tel. _____________________________  mail ___________________________________________
in riferimento all’art. 35 del DPR 223/1989

chiede
il rilascio di un certificato storico a nome di:

Cognome ________________________________ Nome _______________________________

Nato a ____________________________________________ il __________________________

residente a in via ______________________________________________________________

 di residenza

 di stato di famiglia

 dalla data del _________________________alla data del _______________________________ 

 alla seguente data________________________________________________________________

uso per il quale viene richiesto_________________________________________

Arezzo, _________________
                                                                                                            Il dichiarante
                                                                                         ____________________________